Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

Oι Διαβητικές οφθαλμικές παθήσεις αναφέρονται σε μια ομάδα από προβλήματα των οφθαλμών που αντιμετωπίζουν τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), οι οποίες εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική μείωση, ακόμη και απώλεια της όρασης.

O Σακχαρώδης Διαβήτης, εκτός της αυξημένης γλυκόζης στο αίμα που εμφανίζει, καταστρέφει τα αγγεία, και πιο συγκεκριμένα τα μικρά αρτηρίδια σε όλο το σώμα και ειδικά στους οφθαλμούς, στα νεφρά και στο νευρικό σύστημα. Περίπου το 2% του γενικού πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη.

Τα πιο συχνά προβλήματα στους οφθαλμoύς λόγω σακχάρου είναι:

1.    Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: Επέρχεται βλάβη των αγγείων του αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού.
2.    Καταρράκτης: Ο φακός του οφθαλμού των διαβητικών ατόμων θολώνει σχετικά νωρίς.
3.    Γλαύκωμα: (Aύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης η οποία οδηγεί σε βλάβη του οπτικού νεύρου και μείωση ή απώλεια της όρασης). Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη έχουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος.

Ο σακχαρώδης διαβήτης προσβάλει τα μικρού και μεσαίου μεγέθους αγγεία όλου του σώματος.

Με τον όρο διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια περιγράφουμε τη βλάβη των αγγείων του αμφιβληστροειδή.

Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας βρίσκεται στο οπίσθιο τμήμα του οφθαλμού, στο οποίο εστιάζονται οι ακτίνες του φωτός. Εκεί βρίσκονται οι φωτοϋποδοχείς (κωνία και ραβδία), οι οποίοι μεταφέρουν μέσω του οπτικού νεύρου το οπτικό ερέθισμα στον εγκέφαλο, μετατρέποντάς το σε εικόνα. Η φυσιολογική λειτουργία του αμφιβληστροειδή είναι βασική, ώστε να προκύπτει η καλή όραση. Η σημαντικότερη για την όραση περιοχή, βρίσκεται στο κέντρο του αμφιβληστροειδή και ονομάζεται ωχρά κηλίδα.

Ο κίνδυνος αναπτύξεως διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σχετίζεται με το χρονικό διάστημα που πάσχει κανείς από Σακχαρώδη Διαβήτη, και κατά πόσο αυτός είναι καλά ρυθμισμένος.

Υπολογίζεται πως 10 χρόνια μετά από τη διάγνωση του διαβήτη, ανεξαρτήτως εάν πρόκειται για τον τύπο Ι ή ΙΙ, όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν από ελάχιστες έως βαρύτατες αλλοιώσεις στον αμφιβληστροειδή.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί πρωταρχικό αίτιο πρωτοπαθούς τύφλωσης μεταξύ ενηλίκων, σε όλο το δυτικό κόσμο και στην Ελλάδα. Πρόκειται για τον πιο συχνό λόγο απώλειας όρασης σε άτομα ηλικίας 20-65 ετών.

Στις δυτικές χώρες, το 12% της απώλειας όρασης οφείλεται στο Σακχαρώδη Διαβήτη. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς με μη ελεγχόμενο διαβήτη διατρέχουν 25 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για απώλεια όρασης απ’ ό,τι ο γενικός πληθυσμός. 

Στην ανάπτυξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας συμβάλλουν τα παρακάτω:

  • Η διάρκεια του Σακχαρώδους Διαβήτη
  • Μη καλή ρύθμιση υπεργλυκαιμίας (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c > 7%).
  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Κάπνισμα
  • Υπερχοληστερολαιμία
  • Υπερλιπιδαιμία
  • Πρωτεϊνουρία
  • Κύηση/Εγκυμοσύνη
     

Η ανά δεκαετία αναλογία μείωσης της όρασης σε 5/10 και στους δύο οφθαλμούς, είναι 10% για τον εφηβικό διαβήτη, 38% για τα άτομα που είναι εξαρτημένα από τη χορήγηση ινσουλίνης για την αντιμετώπιση του διαβήτη, και 24% για τα άτομα που δεν είναι εξαρτημένα από τη χορήγηση ινσουλίνης.

Υπάρχουν δύο τύποι διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας:

1) Μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια και
2) παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια

1. H μη παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

Ο συγκεκριμένος τύπος μπορεί να είναι ήπιας, μέτριας ή και σοβαρής μορφής. Σε αυτό τον τύπο, τα τοιχώματα των τριχοειδών αιμοφόρων αγγείων υφίστανται σημαντικές αλλοιώσεις. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να δημιουργηθεί ανώμαλη υπερπλασία των αγγείων (μικροανευρήσματα), διαρροή αίματος ή ορώδους υγρού (κηλιδώδεις αιμορραγίες, βαμβακοφόρα εξιδρώματα). Όσο εξελίσσεται η νόσος, τα μικρότερα αγγεία μπλοκάρουν (τριχοειδική απόφραξη), ενώ τα μεγαλύτερα διαστέλλονται (κομβολογιοειδής διαμόρφωση φλεβών), οδηγώντας έτσι σε αμφιβληστροειδική απόφραξη (ισχαιμία), με συνέπεια τη μείωση της όρασης ή ακόμα και την τύφλωση.

2. Η παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

Στην παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια κάνουν την εμφάνισή τους παθολογικά αγγεία, τα λεγόμενα νεοαγγεία, ως συνέπεια της απόφραξης των φυσιολογικών αγγείων του αμφιβληστροειδούς, λόγω της προσβολής του από τον σακχαρώδη διαβήτη. Στη συνέχεια, εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, προκαλείται είτε σταδιακή, είτε απότομη ελάττωση της όρασης (τύφλωση λόγω εκτεταμένων αιμορραγιών ή λόγω ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς). Συν τοις άλλοις, πολλοί ασθενείς έχουν να αντιμετωπίσουν και το λεγόμενο νεοαγγειακό γλαύκωμα, λόγω δευτεροπαθούς αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης, κατόπιν εμφάνισης νεοαγγείων και στην ίριδα.

Στα πλαίσια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, κυρίαρχο εύρημα είναι η πάθηση της ωχράς κηλίδας του οφθαλμού. Στη διαβητική ωχροπάθεια υπάρχει συλλογή υγρού λόγω διαρροής στην περιοχή της ωχράς (το κέντρο της όρασης). Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της διαβητικής αμφιβλησ­τρο­ει­δοπάθειας, εκτός από την ήπια, μη παραγωγική. Περίπου το 50% των ασθενών με παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια παρουσιάζουν διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλί­δας, χωρίς να αισθάνονται τίποτα συνήθως.

Συχνά για τη μείωση της όρασης ενοχοποιείται ο καταρράκτης, ενώ μπορεί να υπάρχει και διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Στα αρχικά στάδια της νόσου συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα, παρόλο που μπορεί να παρατηρηθεί σταδιακή θολερότητα της όρασης, εάν συνυπάρχει οίδημα της ωχράς κηλίδας.

Όσο η νόσος προοδεύει μπορεί να εμφανιστούν:

  • Θάμβος ή διακύμανση της όρασης.
  • Αντίληψη κινούμενων σκιών – στιγμάτων.
  • Αιμορραγίες τείνουν να συμβούν πάνω από μία φορά, συχνά κατά τη διάρκεια του ύπνου.
  • Ξαφνική τύφλωση.
  • Σκοτεινές περιοχές στο οπτικό πεδίο.
  • Δυσκολία αντίληψης χρωμάτων. 

Οι συχνές οφθαλμολογικές εξετάσεις, είναι η καλύτερη προστασία κατά της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Η προτεινόμενη συχνότητα οφθαλμολογικού ελέγχου για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, είναι:
 

  • για ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, 5 χρόνια έπειτα από τη διάγνωση και μετά ανά έτος,
  • για ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, αμέσως μετά τη διάγνωση και έπειτα ανά έτος, και
  • για έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη, έλεγχος προτείνεται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης.

 

Ο ετήσιος οφθαλμολογικός έλεγχος, βοηθά στην έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής οφθαλμικής νόσου και περιλαμβάνει τις παρακάτω εξετάσεις:
 

  1. Εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία. Ο ιατρός ελέγχει τυχόν παρουσία καταρράκτη και νεοαγγείωσης της ίριδας.
  2. Τονομέτρηση. Μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης για τυχόν ύπαρξη γλαυκώματος.
  3. Απαραίτητα βυθοσκόπηση, που ιδανικά απαιτεί διαστολή (μυδρίαση) της ίριδας, με ειδικές σταγόνες, κάτι που στη χώρα μας παραλείπεται δυστυχώς συχνά. Εξέταση του βυθού του οφθαλμού, κατόπιν διαστολής της κόρης. Βοηθά στη διάγνωση και κατηγοριοποίηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ελέγχοντας για σημεία όπως μικροανευρύσματα, εξιδρώματα, νεοαγγεία, αιμορραγία υαλώδους, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου.
  4. Φλουοροαγγειογραφία. Πρόκειται για μια ανώδυνη εξέταση που πραγματοποιείται με ενδοφλέβια έγχυση μιας ειδικής φθορίζουσας χρωστικής ουσίας που ονομάζεται φλουορεσκεΐνη. Στη συνέχεια πραγματοποιούνται φωτογραφίες του αγγειακού δικτύου του οφθαλμού. Πραγματοποιείται έλεγχος για ισχαιμία ή διαρροή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, καθώς και διάγνωση οιδήματος της ωχράς. Η συνολική διάρκεια της εξέτασης δεν ξεπερνά τα 10΄-15΄.
  5. OCT (οπτική τομογραφία) ωχράς, με την οποία πραγματοποιείται τρισδιάστατη απεικόνιση των στρωμάτων του αμφιβληστροειδή σε πραγματικό χρόνο. Επιβεβαιώνει με πολύ μεγάλη ακρίβεια την ύπαρξη ή όχι διαβητικού οιδήματος της ωχράς, χωρίς να χρειάζεται χορήγηση σκιαγραφικού.
  6. OCT Angio (οπτική αγγειογραφία) ωχράς, με την οποία γίνεται σαφής απεικόνιση του τριχοειδικού και του αγγειακού δικτύου ανά στιβάδα, σε τρισδιάστατη μελέτη, χωρίς να χρειάζεται χορήγηση σκιαγραφικού.
  7. Εγχρωμες φωτογραφίες του αμφιβληστροειδή που λαμβάνονται με ψηφιακή κάμερα βυθού (Visucam fundus imaging).
  8. Έγχρωμες φωτογραφίες εκτεταμένου οπτικού πεδίου (ultra-widefield imaging system OPTOS California).
     

Το σύστημα αυτό παρέχει πιο λεπτομερή γεωμετρική αναπαράσταση της ανατομίας του αμφιβληστροειδή, με μεγαλύτερη ευκρίνεια σε σχέση με προηγούμενες τεχνολογίες. Με άνοιγμα 200 μοιρών, καλύπτει απεικονιστικά το 82% του αμφιβληστροειδή σε μία εικόνα. Επίσης, είναι πρακτικό για τον ασθενή, αφού δεν απαιτείται άνοιγμα της κόρης (μυδρίαση), καθώς λαμβάνει εικόνα από ελάχιστο άνοιγμα κόρης 2mm.