Κερατοειδης – Κερατοπλαστικές: οσα πρέπει να γνωριζετε
Ο κερατοειδής είναι ο πρόσθιος διαφανής χιτώνας του ματιού. Στην καθαρότητα και την καμπυλότητά του οφείλεται κατά κύριο λόγο η ευκρινής εστίαση των εικόνων πάνω στον αμφιβληστροειδή χιτώνα, ο οποίος βρίσκεται στο πίσω μέρος του οφθαλμού. Κάθε κατάσταση που επηρεάζει τον κερατοειδή και τη καθαρότητά του, μπορεί να επηρεάσει και την όραση. Όταν και εφόσον συμβούν καταστάσεις που καταλήγουν σε θόλωση του κερατοειδούς (τραύματα, μολύνσεις, εγκαύματα, μετεγχειρητικό ή ηλικιακό οίδημα) ή σε ανωμαλία στην επιφάνειά του (κερατόκωνος), τότε κύρια και οριστική λύση για την αποκατάσταση της όρασης είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς (Κερατοειδής – Κερατοπλαστικές).
- Τι είναι ο κερατοειδής
- Σε τι χρησιμεύει ο κερατοειδής
- Προβλήματα και αντιμετώπιση
- Διαμπερής (Ολική – Penetrating Keratoplasty)
- Πρόσθια τμηματική ή στρωματική κερατοπλαστική (ALK, DALK)
- Οπίσθια τμηματική κερατοπλαστική (DSAEK, DMEK)
- Κερατοπρόσθεση της Βοστώνης / Dohlman
- Κερατοπρόσθεση Βοστώνης και LaserVision
Τι είναι ο κερατοειδής;
Ο κερατοειδής είναι ο πρόσθιος διαφανής χιτώνας του ματιού. Στην καθαρότητα και την καμπυλότητά του οφείλεται κατά κύριο λόγο η ευκρινής εστίαση των εικόνων πάνω στον αμφιβληστροειδή χιτώνα, ο οποίος βρίσκεται στο πίσω μέρος του οφθαλμού. Κάθε κατάσταση που επηρεάζει τον κερατοειδή και τη καθαρότητά του, μπορεί να επηρεάσει και την όραση.
Στην πραγματικότητα, ο κερατοειδής είναι μια οργανωμένη ομάδα από κύτταρα και πρωτεΐνες ενώ σε αντίθεση με τους περισσότερους ιστούς του σώματος, δεν περιέχει αιμοφόρα αγγεία για να τραφεί ή να προστατευτεί από μολύνσεις. Τρέφεται από τα δάκρυα και το υδατοειδές υγρό που υπάρχει «κάτω» από αυτόν, στο πρόσθιο εσωτερικό τμήμα του οφθαλμού. Γενικά, ο κερατοειδής πρέπει να παραμένει διαφανής για να διαθλά το φως σωστά.
Σε τι χρησιμεύει ο κερατοειδής;
- Τον προστατεύει από τα μικρόβια, τη σκόνη και άλλες επιβλαβείς καταστάσεις. Μάλιστα, ο κερατοειδής μοιράζεται αυτό το καθήκον με τα βλέφαρα, την οφθαλμική κόγχη, τα δάκρυα και το λευκό μέρος του ματιού (σκληρός χιτώνας).
- Λειτουργεί ως παράθυρο που ελέγχει την είσοδο του φωτός μέσα στο μάτι και συνεισφέρει από 65 έως 75% της συνολικής ισχύος εστίασης.
Κερατοειδής και προβλήματα. Ποια είναι η θεραπεία;
Όταν και εφόσον συμβούν καταστάσεις που καταλήγουν σε θόλωση του κερατοειδούς (τραύματα, μολύνσεις, εγκαύματα, μετεγχειρητικό ή ηλικιακό οίδημα) ή σε ανωμαλία στην επιφάνειά του (κερατόκωνος), τότε κύρια και οριστική λύση για την αποκατάσταση της όρασης είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς (κερατοπλαστικές).
Στη μεταμόσχευση αντικαθιστούμε χειρουργικά το 60–70% του πάσχοντα κερατοειδή —ή κάποιο τμήμα του— με υγιή κερατοειδή χιτώνα ο οποίος προέρχεται από δότη. Να σημειώσουμε ότι πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Στην Ελλάδα, λόγω έλλειψης οργανωμένων τραπεζών μοσχευμάτων αλλά και δωρητών, τα μοσχεύματα προέρχονται από Τράπεζες Οφθαλμών του εξωτερικού. Οι αναγνωρισμένες τέτοιες «τράπεζες» λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και με συγκεκριμένες προϋποθέσεις, ενώ τα μοσχεύματα που παρέχουν υποβάλλονται σε πλήρεις και λεπτομερείς ελέγχους. Οι κερατοπλαστικές παραμένουν από τις πιο συχνές και με τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας (περίπου 95%) επεμβάσεις μεταμόσχευσης.
Διαμπερής (Ολική – Penetrating Keratoplasty)
Μορφές Κερατοπλαστικής
Ανάλογα με το τμήμα του κερατοειδούς που μεταμοσχεύεται, οι κερατοπλαστικές επεμβάσεις διακρίνεται σε 4 κατηγορίες:
- Παραμόρφωση των εικόνων.
- Aύξηση της μυωπίας και ανώμαλο αστιγματισμό (συχνή και μη ικανοποιητική αλλαγή στη συνταγή των γυαλιών τους).
- Θολερότητα της όρασης.
- Mονόφθαλμη διπλωπία.
Η διαδικασία αφαίρεσης του κεντρικού μέρους του πάσχοντος κερατοειδούς γίνεται με ειδικά αυτοματοποιημένα τρύπανα (διατρητές) ή με το υπερ-ταχύ και υπερ-ακριβές femtosecond Laser. Με το laser αυτό καταργείται ουσιαστικά το νυστέρι.
Τα πλεονεκτήματά του femtosecond laser στις κερατοπλαστικές είναι:
- H εξαιρετική ακρίβεια «αντιστοίχησης» δότη και δέκτη κερατοειδούς
- Η σημαντική μείωση των αναγκαίων ραμμάτων κράτησης του ιστού (καλύτερη, ταχύτερη επούλωση)
- Η εξασφάλιση βιωσιμότητας
- Η δραστική μείωση του ιατρογενούς αστιγματισμού, αυτού δηλαδή που προκύπτει μετά την επέμβαση
Η επέμβαση γίνεται συνήθως με χρήση τοπικής αναισθησίας και έχει διάρκεια περίπου μίας ώρας. Συνήθως δεν απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς στο νοσοκομείο, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις η μετεγχειρητική αγωγή περιλαμβάνει μόνο κολλύρια.
Επιπλοκές της Διαμπερούς Κερατοπλαστικής Επέμβασης
Βίαιη απόρριψη του μοσχεύματος συμβαίνει συνήθως μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση. Ο χειρουργός-οφθαλμίατρος μπορεί να αναγνωρίσει πρώιμα σημάδια απόρριψης και, τροποποιώντας τη θεραπεία, να εμποδίσει την εξέλιξή της.
Άλλες επιπλοκές της διαμπερούς κερατοπλαστικής, όπως σε κάθε άλλη ενδοφθάλμια επέμβαση, είναι: μόλυνση, φλεγμονή, αιμορραγία, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι, όμως, εξαιρετικά σπάνιες και τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες.
Τέλος, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι ο αστιγματισμός, μετά από ολικού πάχους μεταμόσχευση κερατοειδούς αποτελεί κανόνα και όχι εξαίρεση. Κατά μέσον όρο ο τελικός αστιγματισμός είναι περί τους 3-5 βαθμούς, γεγονός που καθιστά δύσκολη την βέλτιστη τελική όραση χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής. Υπάρχει ωστόσο δυνατότητα διόρθωσης.
Πρόσθια τμηματική ή στρωματική κερατοπλαστική (ALK, DALK)
Πραγματοποιείται επιλεκτική αντικατάσταση ενός μέρους του πρόσθιου (επιφανειακού) τμήματος του κερατοειδούς. Η μέθοδος χρησιμοποιείται όταν θέλουμε να διορθώσουμε ουλές (τραυματικές, μολυσματικές, κερατόκωνου) που αφορούν μόνο στα εξωτερικά τμήματα του κερατοειδούς, τα οποία μπορούν να αφαιρεθούν και να αντικατασταθούν από μόσχευμα μερικού πάχους. Η μέθοδος αυτή είναι ιδανική για νέους ασθενείς, ενώ τα πλεονεκτήματά της είναι κυρίως η αποφυγή χειρισμών εντός του οφθαλμού και η απουσία του κινδύνου απόρριψης του μοσχεύματος. Και σ’ αυτή την περίπτωση, η αφαίρεση του παθολογικού ιστού μπορεί να γίνει με εξαιρετική ακρίβεια, με τη βοήθεια του Femtosecond Laser.
Η διαδικασία μπορεί να συνδυαστεί με διασύνδεση (Cross-Linking, CXL), η οποία εφαρμόζεται και στους δύο κερατοειδείς (δότη/δέκτη), με στόχο τη μέγιστη σταθεροποίησή τους.
Οπίσθια τμηματική κερατοπλαστική (DSAEK, DMEK)
Πρόκειται για παραλλαγές βασικά παρόμοιων τεχνικών, κατά τις οποίες το μόσχευμα αντικαθιστά μόνο την εσωτερική, ενδοθηλιακή στοιβάδα του κερατοειδούς. Η όλη επέμβαση ολοκληρώνεται μέσω μια μικρής τομής και αποφεύγεται έτσι η χρήση στηρικτικών ραμμάτων (που προκαλούν αστιγματισμό) ενώ η αποκατάσταση της όρασης είναι πολύ ταχύτερη από την κλασική ολική μεταμόσχευση.
Γενικά, μετά από μία επέμβαση κερατοπλαστικής, ο ασθενής συνήθως επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα. Ο κερατοειδής επουλώνεται αργά και η οπτική οξύτητα βελτιώνεται σταδιακά, κατά τη διάρκεια αρκετών μηνών (6-12) μετά την επέμβαση, ειδικά στην περίπτωση της κερατοπλαστικής ολικού πάχους. Ωστόσο ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει άμεσα στην εργασία του.
Στις περιπτώσεις κερατοπλαστικής μερικού πάχους (DSEK, DMEK), η αποκατάσταση της όρασης είναι πιο άμεση. Οι μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς είναι ιδιαίτερα ασφαλείς και πραγματοποιούνται στην Ελλάδα εδώ και πολλές δεκαετίες.
Κερατοπρόσθεση της Βοστώνης / Dohlman
Αφήσαμε για το τέλος μια εντυπωσιακή εναλλακτική θεραπεία, η οποία εφαρμόζεται πλέον και στην Ελλάδα, όταν δεν αρκεί η συνήθης μεταμόσχευση κερατοειδούς.
Είναι μια επιλογή που ισχύει για ασθενείς με πολύ σοβαρές παθήσεις του κερατοειδούς και των βλεφάρων, όπως:
- Σύνδρομο Stevens Johnson
- Ανιριδία
- Σοβαρά εγκαύματα
- Πολλαπλές απορρίψεις μοσχευμάτων
Πρόκειται για την κερατοπρόθεση Dohlman, που δείχνει να είναι η πιο επιτυχημένη από άλλες ερευνητικές προσπάθειες, όπως η χρήση βλαστοκυττάρων από συγγενή δότη, η οποία εάν και έχει αρκετά καλά αποτελέσματα βραχυπρόθεσμα, η μακροχρόνια επιτυχία της είναι κάτω από 50%.
Σε γενικές γραμμές, οι ενδείξεις για την κερατοπρόθεση της Βοστώνης περιλαμβάνουν:
- Αποτυχημένα προηγούμενα μοσχεύματα του κερατοειδούς με κακή πρόγνωση για τοποθέτηση νέου μοσχεύματος.
- Όραση λιγότερη από 20/200 και περιορισμένη οπτική οξύτητα στο αντίθετο μάτι.
Η κερατοπρόθεση είναι κατασκευασμένη από διαφανές ανθεκτικό πλαστικό (PMMA), με άριστη ανοχή και οπτικές ιδιότητες. Αποτελείται από τρία μέρη, και όταν είναι πλήρως συναρμολογημένη, έχει το σχήμα ενός μικρού κουμπιού.
Εισάγεται ενδιάμεσα του κερατοειδούς, που παίζει το ρόλο “βάσης”, ενώ στο τέλος εφαρμόζεται στην επιφάνεια του οφθαλμού ένας μαλακός φακός επαφής για να μειώνει τη φθορά τριβής των βλεφάρων. Μάλιστα, ο/η ασθενής μπορεί να επιλέξει έναν έγχρωμο φακό επαφής που να ταιριάζει απόλυτα με το χρώμα της ίριδας του άλλου του ματιού.
Κερατοπρόσθεση Βοστώνης και Laser Vision
Η μέθοδος αυτή αναπτύχθηκε από έναν κορυφαίο επιστήμονα, τον επί 50 χρόνια «δάσκαλο» των καθηγητών κερατοειδή, Δρ. Claes H. Dohlman, στο πανεπιστήμιο Harvard της Βοστώνης. Πρόκειται κυριολεκτικά για έναν “τεχνητό κερατοειδή χιτώνα”. Η ερευνητική ομάδα της Laser Vision έχει πρωτοστατήσει στη χρήση αυτής της κερατοπρόθεσης, ενώ ο Δρ. Κανελλόπουλος μαθήτευσε στο πλάι του Δρ. Dohlman κατά τη θητεία του στο Harvard, και συνεργάζεται ακόμη μαζί του.
Η πρώτη κερατοπρόθεση στην Ευρώπη έγινε στην Αθήνα το 1997, με μεγάλη επιτυχία. Επρόκειτο για έναν ασθενή που έπασχε από ουλώδες πεμφιγοειδές και ήταν τυφλός για πάρα πολλά χρόνια, μη ικανός να βγει από το σπίτι του. Τελικά κατάφερε να βελτιώσει την όρασή του έως και 8/10 μέσα σε μία ημέρα. Ο ασθενής αυτός απέκτησε καλή όραση για πάρα πολλά χρόνια —ουσιαστικά για το υπόλοιπο της ζωής του. Έκτοτε, η τεχνική της κερατοπρόθεσης έχει βελτιωθεί κατά πολύ. Επίσης, η προφυλακτική χρήση διασύνδεσης κερατοειδούς με την κερατοπρόθεση, αποτελεί καινοτομία της επιστημονικής μας ομάδας.
Η βιωσιμότητα των μοσχευμάτων κερατοειδούς συνήθως διαρκεί 10-15 έτη· σπάνια απορρίπτονται από τον οργανισμό. Στην περίπτωση κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5% ενώ όταν υπάρχουν εγκαύματα, φλεγμονές, μολύνσεις κλπ., τότε οι πιθανότητες απόρριψης είναι μεγαλύτερες. Η αγωγή μετά την επέμβαση συνίσταται σε κολλύρια κορτιζόνης και ολοκληρώνεται μετά από 6-12 μήνες. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει επιπρόσθετη αγωγή πριν ή μετά την επέμβαση.
Η “κερατοπρόθεση της Βοστώνης” με χιλιάδες ετήσιες εφαρμογές πλέον στις ΗΠΑ, μπορεί να προσφέρει μακροχρόνια σταθερότητα και λειτουργία, εφόσον τα υπόλοιπα μέρη του οφθαλμού είναι υγιή.
